causas, evolución y diagnóstico de la EPOC

Epoc

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Casi 20.000 vigueses sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica y no lo saben

Para muchos esta enfermedad es la gran desconocida en la sociedad.
Nos habla de ella el jefe de neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi), Alberto Fernández Villar, después de realizar un estudio  en Vigo que demuestra que el 69% de los enfermos no sabe que lo son.

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Tratamiento farmacológico

El tratamiento de la EPOC persigue varios objetivos: frenar su evolución, aliviar los síntomas (disnea, insuficiencia respiratoria) y tratar las posibles complicaciones de la enfermedad.

Este tratamiento girará en torno a 4 puntos básicos. Es primordial el abandono del hábito tabáquico, seguido del tratamiento con corticoides inhalados, la oxigenoterapia y el tratamiento con  alfa-1-antitripisina.

Tratamiento farmacológico con broncodilatadores:

Su uso aconsejado es por inhalación actúando a diferentes niveles produciendo no sólo broncodilatación, sinó que también ayudan a la eliminación de secreciones o, incluso, a mejorar la contractabilidad del diafragma.
Son broncodilatadores:
Simpaticomiméticos (betamiméticos):
Se aconseja su uso por vía inhalada mediante aerosoles presurizados o las presentaciones en polvo seco. Existen dos tipos de simpaticomiméticos:

Los de acción rápida (salbutamol y terbutalina): se utilizan a demanda cuando el paciente nota síntomas.
Los de ación lenta (salmeterol y formoterol): se dosifican cada 12 horas, para mantener un grado de broncodilatación permanente.

Anticolinérgicos:
El comienzo de acción es algo más lento que el de los simpaticomiméticos, pero mantienen su efecto durante más tiempo. En nuestro país disponemos del bromuro de ipratropio, que se administra a intervalos de 6 horas.
Dado que los simpaticomiméticos y los anticolinérgicos son fármacos de diferentes familias y con diferentes mecanismos de acción, se admite que su administración conjunta presenta efectos complementarios y aditivos. La asociación de ambos fármacos o la utilización del anticolinérgico de fondo y del simpaticomimético como rescate, puede ser una alternativa válida y generalmente la preferida por muchos pacientes.

Teofilinas:
Su uso en la actualidad a decaído dado que su mecanismo de acción no es del todo conocido y los efectos secundarios que desencadena tienden a ser importantes, así mismo es de dificil manejo clínico al necesitarse la monitorización constante de los niveles de teofilina en sangre, pudiendo interferir con numerosos medicamentos de uso habitual.

Tratamiento sustitutivo con la enzima alfa-1- antitripsina:
El déficit de la enzima alfa-1- antitripsina es una de las posibles causas de la EPOC, ya que en las personas que padecen este problema se incrementa la producción de elastasas, responsables de la destrucción del parénquima pulmonar.
Su uso, consigue en algunos casos equilibrar los valores de la función pulmonar.

Tabaquismo, principal causa de ingresos

La EPOC es una de la principal causa de ingresos seguida de las insuficiencias cardíacas y los partos.
El director del Virxe da Xunqueira, Ramón Ares, nos habla sobre este problema de salud en Galicia.
Pincha Aquí para ver el artículo de la Voz de Galicia.

oxigenoterapia domiciliaria

La oxigenoterapia domiciliaria ha demostrado ser beneficiosa en los pacientes con EPOC, cuando la cantidad de oxígeno en sangre arterial alcanza niveles bajos, por debajo de 55 milímetros de mercurio (mmHg) o cuando la cifra se encuentra entre 55 y 60 mmHg, pero existen datos de que esa falta de oxígeno (hipoxemia) está originando daño en el organismo (aparece poliglobulia o exceso de glóbulos rojos en la sangre, hipertensión pulmonar, alteraciones neurológicas o insuficiencia cardíaca), está indicado iniciar tratamiento con oxigenoterapia a largo plazo, en el propio domicilio del paciente.

Existen un aserie de aspectos básicos a tener en cuenta a la hora de prescribir un oxigenoterapia domiciliaria:

La oxigenoterapia, no es el tratamiento de elección cuando aparece un cuadro de EPOC, se recurrirá a este en el momento en que se compruebe que el tratamiento no haya sido efectivo a pesar de su correcta administración y la enfermedad continúe agravándose apareciendo insuficiencia respiratoria.

Hay que tener en cuenta que cuando se prescribe este tratamiento es para toda la vida y no asegura la desaparición de las disneas, ya que hay que tener claro que se trata de una medida paliativa que le permitirá llevar una vida autónoma e independiente.

La colaboración por parte del enfermo es primordial. Debe ser constante en el uso de la oxigenoteraia para que la mejora sea patente, utilizándola un mínimo de 16 horas diaras. Además el hábito tabáquico debe haberse abandonado,  ya que sinó contrarrestará los efectos de la terapia y agravará la enfermedad. Además es una imprudencia mantener el humo cerca del oxígeno por lo inflamable del gas.

La dosis de O2 que hay que administrar debe ser suficiente para mantener una cifra de O2 superior a 60 mmHg o una saturación medida por pulsioximetría superior al 93%. Para poder prescribir la cantidad de oxígeno correcta es recomendable controlar al paciente mediante gasometrías durante dos horas, hasta que la hipoxia haya desaparecido. La dosis que se suele administrar oscila entre 1 o 2 litros minuto por gafas nasales.

Espirometría:

La espirometría es una prueba sencilla e indolora que consiste en que el paciente, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.

Su función es indicar cómo se encuentran los pulmones y, para ello, mide dos aspectos muy importantes para el diagnóstico: por un lado cuánto aire puede sacar de los pulmones en un segundo, lo que se denomina FEV1, y por otro lado la cantidad total de aire que pueden expulsar.

Estos parámetros nos van a indicar la capacidad que tienen los pulmones de llenarse de aire. De esta forma podremos comparar los resultados con la media de la población y ver si se encuentra esta capacidad disminuida o no.

Cualquier persona con síntomas de EPOC debe realizar una espirometría, ya que es necesaria para el diagnóstico, conocimiento de la gravedad de la enfermedad y seguimiento de su progreso.

Se realiza en salas adaptadas del centro médico u hospital por parte de personal cualificado.

El paciente permanece sentado, se le pide que realice una inspiración relajada pero al máximo de su capacidad, al final de la cual deberá colocarse una boquilla bien sujeta con la boca y deberá expulsar el máximo de aire posible durante al menos 6 segundos de forma contínua. Posteriormente se le solicitará que repita la maniobra pero esta vez intentando expulsar la máxima cantidad de aire en el menor tiempo posible. Las maniobras deberán repetirse en varias ocasiones hasta obtener resultados fiables del estudio. Los valores obtenidos serán trasladados a una gráfica para posteriormente ser comparadas con gráficas estándar.

En algunos casos pueden administrarse fármacos broncodilatadores.

La prueba suele durar 10-15 minutos.

La espirometría no requiere de preparación especial previa por parte del paciente salvo evitar, en la medida de lo posible, la toma de fármacos que alteren la dinámica bronquial como los broncodilatadores.

Debe evitar las comidas copiosas antesde realizar la prueba, no necesario ayunar. Debe evitar tomar bebidas que contengan excitantes como cafeína 6-8 horas antes.

Debe evitar fumar los días previos a la prueba.

Se aconseja reposo minutos antes y evitar llevar ropas ajustadas.

El estudio es indoloro para el paciente.

Puede aparecer cansancio o sensación de fatiga durante la prueba.

Riesgos del estudio:

Fatiga respiratoria.

Desmayo (ocasional).

Acceso de tos.

Broncoespasmo (raro).

Contraindicaciones del estudio.

El paciente debe consultar con su médico antes de realizar el estudio en caso de:

Toma de medicación.

Fumador importante.

Enfermedad pulmonar, cardiaca o de la coagulación.

 

Estadios de la EPOC

Es necesaria una clasificación de la EPOC dado la clínica tan diversa y heterogenea que manifiesta la enfermedad.

Para clasificar los estadios de la enfermedad pulmonar se toman como referencia los síntomas de la misma además de una medición de la función pulmonar. Esta clasificación tiene diversase finalidades, entre ellas están facilitar el diagnóstico y el pronógstico de la enfermedad ya que facilitan su estudio clínico y la planificación de un tratamiento y su aplicación.

Una vez realizada la espiromestría, se considera que una FEV1 del 100% significa que los pulmones están funcionando con normalidad; 80% es menos de lo normal; 30% es mucho menos de lo normal.

Además, la Sociedad Americana del Tórax, recomienda una clasificación basándose en la interrelación entre la disnea, el deterioro del flujo aéreo y las dificultades para el intercambio gaseoso.

en función de todos estos factores se establece la siguiente clasificación:

Fase I de la EPOC: EPOC leve.

La FEV1 será, aproximadamente, del 80%. En esta fase el enfermo suele manifestar tos crónica con expectoración y el desarrollo de la enfermedad no suele intervenir con la actividades de la vida diaria.

En esta fase puede resultar útil someter al enfermo a una gasometría que permita establecer una base para estudios posteriores.

Fase II de la EPOC: EPOC moderada.
La FEV1 se reduce a un 50% de lo normal, aproximadamente. La enfermedad en este punto, supone un problema para llevar a cabo las actividades diarias, dado que hay un incremento de la disnea especialmente al hacer algún esfuerzo físico.

Fase III de la EPOC: EPOC grave.
La FEV1 ronda el 30-40% de lo normal.

En esta fase, las crisis de EPOC suelen ser más habituales y, a veces graves. La enferemdad en este punto no permite desarrollar una actividad diaria normal.

Es necesario un control periódico de los gases arteriales, del mismo modo que debe ser evaluado por un neumólogo con cierta frecuencia.

Fase IV de la EPOC: EPOC muy grave.
La FEV1 es menor del 30%, con crisis reiteradas que llegan a poner en peligro la vida del paciente.
Se aprecian signos físicos como son: coloración azulada de la piel y de las mucosas (conocido como cianosis, acumulación de líquidos en los brazos y en las piernas (o edema). Consecuencias directas de lo avanzado de la enfermedad son: la pérdida de peso, el incremento de la sensación de falta de aire y una tos crónica acompañada de expectoración mucosa muy abundante.

Resumiendo...

DIFERENCIAS ENTRE ASMA Y EPOC

Las dos enfermedades se asocian a una obstrucción bronquial y sensación de disnea. En la EPOC la obstrucción bronquial es progresiva y permanente, siendo poco reversible la obstrucción al tratamiento broncodilatador. En el asma la reversibilidad de la obstrucción suele ser completa con o sin tratamiento y también suele manifestarse como ataques o crisis separados de periodos de normalidad y recuperación de la función pulmonar.
La medicación ayuda a controlar los síntomas en las dos enfermedades. Por el contrario, en el asma el tratamiento fundamental son los anti-inflamatorios (corticoides inhalados) mientras que en la EPOC leve o moderada sin crisis habituales son los broncodilatadores. El uso de corticoides inhalados en la EPOC está admitido en aquellos casos en los que existe una obstrucción de intensidad grave y con numerosas crisis o agudizaciones. La combinación de un broncodilatador de larga duración y de un corticoide inhalado ha demostrado, tanto en asma como en la EPOC que cumple las premisas previas, que reduce el número de crisis, mejora los síntomas y por tanto mejora la calidad de vida.
La diferenciación entre asma y EPOC precisa de una valoración por un personal médico entrenado en ambas enfermedades. Además, es necesaria la realización de pruebas complementarias como una espirometría y habitualmente otras pruebas de función pulmonar más complejas.

EPOC y tabaquismo

Establecer un diagnostico de la EPOC

Los síntomas de la EPOC, empiezan a manifestarse en edades tempranas y generalmente es cuando las personas son  mayores de 40-45 años cuando se dianostica.

Uno de los datos que se tiene en cuenta es el número de paquetes año: se calculan dividiendo el número de cigarrillos que se fuman al día entre 20 y multiplicando el resultado por el número de años que hace que se fuma. Este suele ser de un mínimo de 20 paquetes año.

De acuerdo con la Sociedad Americana del Torax (American Toraxic Society), los elementos a tener en cuenta para a la hora de establecer un diagnóstico son: la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio.

En cuanto a la historia clínica, prestar especial atención al hábito tabáquico, a la contaminación ambiental expuesto,en especial en el área de trabajo; a enfermedades pulmonares agudas que padezca y a la frecuencia de las mismas así como la recurrencia de los signos y síntomas típicos: tos (frecuencia, duración, se es o no productiva, momento del día en el que se produce...); respiración sibilante; disnea; etc.

El examen físico está destinado a detectar el tórax en tonel, retracción costal inferior inspiratoria (signo de Hoover), espiración prolongada y uso de los músculos accesorios de la respiración, pero estos signos a veces están ausentes, incluso en los casos de enfermedad grave.
En la auscultación respiratoria el murmullo vesicular suele estar disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. En las reagudizaciones se pueden oír sibilantes o roncus de predominio espiratorio. La cianosis es poco frecuente y sólo se detecta en estadios avanzados de la enfermedad o en situaciones de insuficiencia respiratoria.

Los datos de laboratorio necesarios para llegar a un diagnóstico de EPOC serían:

Radiografía de tórax:

Esta se realiza en todos los pacientes con sospecha de EPOC por dos razones, para comprobar si existe efisema pulmonar y para descartar otras enfermedades asociadas al pulmón (neumonía y derrames pleurales).

Funciones pulmonares:

Es útil para cuantificar el nivel máximo de la función ventilatora. 

Para comprobarlo se utiliza la espirometría, antes y después de broncodilatadores. Es esencial para comprobar el grado de obstrucción del flujo aéreo, si existe posibilidad de reversibilidad, así como para conocer la gravedad de la enfermedad y su progreso.

Por tanto, la espirometría debe incluirse dentro de los exámenes rutinarios.

Volúmenes pulmonares:
Mide el volumen pulmonar residual que aumenta cuando existe obsdtrucción del flujo aéreo. También da una idea de la relación entre el volumen residual y la capacidad funcional de reserva.
Reversibilidad mediante broncodilatadores:

Debe realizarse para descartar el asma. Un aumento considerable del volumen de aire espirado en un segundo (FEV₁) tras la administración de un broncodilatador, ugiere el diagnóstico de asma.

Gasometrías:

Es una prueba de sangre que mide la concentración de oxígeno en una una muestra. Además de dar una idea del estadio en el que se encuentra la EPOC, también se requiere para determinar el tipo de oxigenoterapia que vaya a recibir.

Examen de esputo:

Este es útil para determinar si hay una exacerbación infecciosa de la bronquitis crónica, así, un esputo que suele ser de consistencia mucoide y en la que predominan macrófagos, pasa a ser amarillento con presencia abundante de neutrófilos. Cuando aparece hay que iniciar una terapia con antibiótiocos.